内科再診保険証・医療証画像の送信

必須 氏名
必須 保険証画像
  • 表面のみ御登録ください。
  • 保険証の文字がすべて見えるようにお写真をお願い致します。
  • 医療証をお持ちの方は、「医療証画像」の項目から添付をお願いいたします。
  • 画像は情報登録以外には使用しません。
任意 医療証画像
  • 医療証の文字がすべて見えるようにお写真をお願い致します。
  • 画像は情報登録以外には使用しません。

個人情報保護方針をご一読の上、送信してください。